ЧЕМ БОЛЬНА казахстанская МЕДИЦИНА?

«Обще­ствен­ная позиция»

(про­ект «DAT» №31 (395) от 31 авгу­ста 2017 г.

Экс­перт­ный анализ

(Про­дол­же­ние. Нача­ло в номе­ре от 24 авгу­ста с.г.)

Како­во же сего­дня поло­же­ние в обще­стве вра­чей? Поло­же­ние их самое неза­вид­ное, они самые низ­ко­опла­чи­ва­е­мые, они самые бес­прав­ные, они самые неза­щи­щен­ные. Рат­ный труд их по досто­ин­ству не оце­нен обще­ством. Зара­бот­ная пла­та хирур­га, кото­рый спа­са­ет от смер­ти тыся­чи людей, мень­ше, чем зар­пла­та убор­щи­цы неф­тя­ной кон­то­ры. Какое уни­же­ние, какая вопи­ю­щая несправедливость!

В каком обще­стве мы живем? Ничто не угне­та­ет чело­ве­ка так, как бед­ность. Раз­ве может врач или учи­тель, имея мизер­ную зар­пла­ту, купить или постро­ить дом, улуч­шить мате­ри­аль­ное поло­же­ние семьи, дать достой­ное вос­пи­та­ние детям или напра­вить их в пре­стиж­ный сто­лич­ный вуз, где еже­год­ная пла­та за обу­че­ние пре­вы­ша­ет 1 млн тен­ге? Это озна­ча­ет, что этим детям изна­чаль­но самой судь­бой опре­де­ле­но быть в соци­аль­ном нера­вен­стве, быть вто­ро­сорт­ны­ми, каки­ми бы спо­соб­ны­ми они ни были. Как пра­ви­ло, это дети из сель­ских мест и мало­иму­щих семей.

Такая соци­аль­ная неспра­вед­ли­вость, без­услов­но, ока­зы­ва­ет пагуб­ное вли­я­ние на всю буду­щую жизнь это­го моло­до­го чело­ве­ка. Дру­ги­ми сло­ва­ми, в пре­стиж­ный вуз попа­да­ют не те, у кого хоро­шие спо­соб­но­сти и зна­ния, а те, у кого тол­стый коше­лок у роди­те­лей, неиз­вест­но, каким путем добы­то его содер­жи­мое. Будет ли такой вуз пре­стиж­ным – это тоже вопрос.

В стране не реша­ют­ся вопро­сы при­вле­че­ния моло­дых спе­ци­а­ли­стов в сель­ские мест­но­сти и реше­ния про­блем с кад­ра­ми. А сего­дня день­ги дают, квар­ти­ру дают – все рав­но в село никто не едет. Раз­ве моло­дые люди, кото­рые всю жизнь жили в Алма­ты или в Астане, поедут рабо­тать в сель­скую глу­бин­ку? Ни за что. Они все оста­ют­ся там и устра­и­ва­ют­ся рабо­тать в сто­лич­ных учре­жде­ни­ях и отту­да отсы­ла­ют нам «цен­ные» ука­за­ния. А сами тол­ком не лечи­ли ни одно­го боль­но­го в жиз­ни. А сель­ское здра­во­охра­не­ние сего­дня на гра­ни пол­но­го кра­ха. И не толь­ко сельское.

При­чи­ной все­го это­го явля­ет­ся непра­виль­ная, непро­ду­ман­ная и недаль­но­вид­ная поли­ти­ка госу­дар­ства в обла­сти здра­во­охра­не­ния. Созда­лось про­ти­во­ре­чие, систем­ный кри­зис в здра­во­охра­не­нии. Систе­ма – совет­ская, а обще­ство – рыноч­ное. Вот поче­му в тече­ние почти 20 лет мы посто­ян­но рефор­ми­ру­ем здра­во­охра­не­ние – и все безрезультатно.

Нам, вра­чам стар­ше­го поко­ле­ния, при­хо­ди­лось пре­тво­рить в жизнь все эти рефор­мы. Каких толь­ко реформ мы ни виде­ли! И новый хозяй­ствен­ный меха­низм, и бри­гад­ный под­ряд, и тер­ри­то­ри­аль­ное меди­цин­ское объ­еди­не­ние, и ФОМС, и «Ден­са­улық», «КГП», «СВА», «ПМСП», «ККМФУ», «ТЦМК», «ЕНСЗ», «КОМУ», «РИАЦ», гос­за­куп­ки, тен­де­ры и про­чее. С 2010 года внед­ре­на новая рефор­ма – еди­ная наци­о­наль­ная систе­ма здра­во­охра­не­ния. Что она дала, ска­жу позже.

Сего­дня нель­зя утвер­ждать, что все эти рефор­мы были лише­ны каких-то поло­жи­тель­ных идей и смыс­лов. Но им не суж­де­но было осу­ще­ствить­ся в силу раз­ных при­чин. Надо отме­тить одну, очень важ­ную осо­бен­ность всех этих реформ – все они начи­на­лись, как пра­ви­ло, свер­ху, в мини­стер­ских каби­не­тах и без доста­точ­но­го ана­ли­за и про­фес­си­о­наль­ной под­го­тов­ки, без широ­ко­го обсуж­де­ния меди­цин­ской обще­ствен­но­сти. А рядо­вые вра­чи, кото­рые долж­ны были про­во­дить их в жизнь, вооб­ще не име­ли поня­тия об этом и были постав­ле­ны перед фактом.

Еще одна инте­рес­ная деталь – каж­дый новый министр (а они меня­лись через каж­дые 2–3 года) вво­дил новую рефор­му. А про­грам­ма преды­ду­ще­го мини­стра, рас­счи­тан­ная на 5 лет и утвер­жден­ная поста­нов­ле­ни­ем пра­ви­тель­ства, исче­за­ла бес­след­но, как буд­то ее и не было.

В Аты­ра­уской обла­сти, пом­нит­ся мне, в тот пери­од в тече­ние двух меся­цев созда­ли более 50 СВА, неко­то­рые из них рас­по­ла­га­лись в саман­ных сара­ях с печ­ным отоп­ле­ни­ем. Но рапор­то­ва­ли вверх об успеш­ном выпол­не­нии ука­за­ния. Рань­ше было в рай­оне одно учре­жде­ние – цен­траль­ная рай­он­ная боль­ни­ца, кото­рая отве­ча­ла за здра­во­охра­не­ние рай­о­на в целом, было цен­тра­ли­зо­ван­ное управ­ле­ние и финан­си­ро­ва­ние. Теперь в этом рай­оне обра­зо­ва­лось более 20, в неко­то­рых местах до 30 юри­ди­че­ских лиц, кото­рые не под­чи­ня­ют­ся друг дру­гу. В каж­дом из них глав­ные вра­чи, заме­сти­те­ли, бух­гал­те­ра, заве­ду­ю­щие отде­ле­ни­я­ми, хозяй­ствен­ные работ­ни­ки, сек­ре­тар­ши и т.д. Всем тре­бу­ет­ся хоро­шее зда­ние, мебель, ком­пью­те­ры, лечеб­но-диа­гно­сти­че­ская аппа­ра­ту­ра, авто­транс­порт и мно­гое дру­гое. И есте­ствен­но, рас­ход финан­со­вых средств воз­рос в разы. А состо­я­ние меди­цин­ской помо­щи с каж­дым разом ста­но­ви­лось все хуже и хуже. А при­креп­лен­ное насе­ле­ние это­го СВА не пре­вы­ша­ет 5–10 тысяч чело­век. При этом непо­сред­ствен­но в СВА обра­ща­ют­ся не более 10 % боль­ных, осталь­ные ухо­дят в област­ные и город­ские ЛПУ, то есть они рабо­та­ют, как дис­пет­че­ра, по прин­ци­пу обра­ща­е­мо­сти. А это в корне про­ти­во­ре­чит основ­но­му пред­на­зна­че­нию СВА или ПМСП. А глав­ная их зада­ча – не столь­ко лече­ние, сколь­ко пре­ду­пре­жде­ние, оздо­ров­ле­ние, наблю­де­ние и учет. В каж­дом ПМСП дол­жен быть пер­со­ни­фи­ци­ро­ван­ный учет каж­дой семьи, каж­до­го чело­ве­ка, то есть долж­на быть созда­на пол­ная база дан­ных на всех жите­лей обслу­жи­ва­е­мой тер­ри­то­рии. Семей­ный врач дол­жен не про­сто знать ту или иную семью, а знать эту семью, как гово­рит­ся, изнут­ри. Знать каж­до­го чело­ве­ка в отдель­но­сти, все его боляч­ки, все забо­ле­ва­ния и свое­вре­мен­но про­во­дить про­фи­лак­ти­че­ские меро­при­я­тия, зани­мать­ся оздо­ров­ле­ни­ем, что­бы не дово­дить до серьез­но­го забо­ле­ва­ния. А если все же кто-то забо­ле­ет, то свое­вре­мен­но и ква­ли­фи­ци­ро­ван­но его лечить. В слу­ча­ях, тре­бу­ю­щих ста­ци­о­нар­но­го лече­ния, не теряя вре­ме­ни, сра­зу же напра­вить боль­но­го в кли­ни­ку. Если это дети, то про­во­дить все, что в этих слу­ча­ях тре­бу­ет­ся, начи­ная с пита­ния малы­ша, ухо­да, при­вив­ки, здо­ро­во­го обра­за жиз­ни, заня­тия спор­том и т.д. Семей­ный врач дол­жен быть самым близ­ким и желан­ным чело­ве­ком каж­дой семьи.

Из это­го крат­ко­го опи­са­ния вид­но, каким раз­но­сто­рон­ним и гра­мот­ным дол­жен быть семей­ный врач. Соот­вет­ству­ют ли этим тре­бо­ва­ни­ям наши семей­ные вра­чи? Дале­ко нет. В чем при­чи­на? Может быть, у нас еще не укре­пил­ся инсти­тут семей­ных вра­чей? Но мы этим зани­ма­ем­ся более 20 лет. Нет, при­чи­на в суще­ству­ю­щей системе.

У нас хро­ма­ет не толь­ко пер­вич­ная помощь, у нас серьез­но боль­на вся систе­ма здра­во­охра­не­ния свер­ху дони­зу. У нас серьез­но стра­да­ет вся систе­ма отбо­ра и под­го­тов­ки меди­цин­ских кад­ров и систе­ма после­ди­плом­но­го обу­че­ния и пере­под­го­тов­ки. Необ­хо­ди­мо кар­ди­наль­но менять всю суще­ству­ю­щую систе­му здра­во­охра­не­ния и постро­ить прин­ци­пи­аль­но новую, с уче­том миро­во­го опы­та и прак­ти­ки раз­ви­тых стран.

Еще одним очень серьез­ным упу­ще­ни­ем суще­ству­ю­щей систе­мы здра­во­охра­не­ния явля­ет­ся свер­ты­ва­ние педи­ат­ри­че­ской помо­щи и СЭС. Это вооб­ще уму непо­сти­жи­мо. Вме­сто того, что­бы рас­ши­рять педи­ат­ри­че­скую помощь, ее, наобо­рот, свер­ну­ли. Закры­ли педи­ат­ри­че­ские факуль­те­ты в вузах, в ПМСП детей обслу­жи­ва­ют тера­пев­ты. Они абсо­лют­но не под­го­тов­ле­ны для рабо­ты с детьми, не зна­ют спе­ци­фи­ку педи­ат­рии. В одном каби­не­те при­ни­ма­ют и бере­мен­ных, и детей, и боль­ных взрос­лых. На педи­ат­ри­че­ских участ­ках сего­дня рабо­тать неко­му. Узких дет­ских спе­ци­а­ли­стов прак­ти­че­ски не оста­лось, да и отку­да им взять­ся. Пат­ро­наж ново­рож­ден­ных, актив­ное посе­ще­ние детей до года, при­вив­ки, дет­ское пита­ние – все это лишь одно назва­ние. В дет­ских боль­ни­цах рабо­тать некому.

Лет 20–25 назад была сла­жен­ная систе­ма педи­ат­ри­че­ской помо­щи. Дет­ские поли­кли­ни­ки были отдель­ные с раз­дель­ным вхо­дом для здо­ро­вых и для боль­ных детей. Рабо­та­ли там опыт­ные вра­чи-педи­ат­ры. В пер­вый же день после выпис­ки из род­до­ма малы­ша посе­щал участ­ко­вый педи­атр. Были дет­ские молоч­ные кух­ни, кото­рые гото­ви­ли молоч­ные сме­си соот­вет­ствен­но воз­рас­ту детей. Все тща­тель­но кон­тро­ли­ро­ва­лось СЭС. Мы были спо­кой­ны за здо­ро­вье сво­их детей. А в яслях и дет­са­дах был стро­гий кон­троль за здо­ро­вьем и пита­ни­ем детей. А сего­дня? То, что про­ис­хо­дит сего­дня, без содро­га­ния вос­при­ни­мать нель­зя. Мама­ши несут­ся по горо­ду в поис­ках узко­го дет­ско­го спе­ци­а­ли­ста. На при­е­ме у дет­ско­го хирур­га еже­днев­но быва­ет до 50 посе­ще­ний. О каком каче­стве помо­щи может идти речь? Как мы дошли до это­го? Что будет даль­ше? Через несколь­ко лет у нас вооб­ще не будет дет­ско­го вра­ча. Это толь­ко то, что лежит на поверхности.

Если про­бле­му рас­смат­ри­вать глуб­же: врож­ден­ные пато­ло­гии, нев­ро­ло­ги­че­ские забо­ле­ва­ния, дет­ские инфек­ции, физи­че­ское недо­раз­ви­тие детей, эндо­крин­ные забо­ле­ва­ния, здо­ро­вье бере­мен­ных и мно­гие дру­гие про­бле­мы ждут сво­е­го изу­че­ния и реше­ния. Неуже­ли в Мини­стер­стве здра­во­охра­не­ния и во всей рес­пуб­ли­ке не нашлось ни одно­го чело­ве­ка, кото­рый мог бы трез­во оце­нить ситу­а­цию и ска­зать, что так нель­зя посту­пать с дет­ством?! Нет, такие люди были и есть, но к их вопи­ю­ще­му гла­су не при­слу­ша­лись. Мы поте­ря­ли дра­го­цен­ное вре­мя, ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных кад­ров и раз­ру­ши­ли сла­жен­ную систе­му рабо­ты, создан­ную мно­ги­ми десятилетиями.

В послед­нее вре­мя в сте­нах пар­ла­мен­та было обсуж­де­ние это­го вопро­са, при­ня­то реше­ние пра­ви­тель­ства с 2017 года вос­ста­но­вить педи­ат­ри­че­ские факуль­те­ты в вузах и всю струк­ту­ру педи­ат­ри­че­ской помо­щи в стране. Но поче­му это пред­ло­же­ние исхо­ди­ло из пар­ла­мен­та, а не от Мини­стер­ства здравоохранения?

Разу­ме­ет­ся, вос­ста­но­вить раз­ру­шен­ное будет крайне слож­но. Это потре­бу­ет деся­ти­ле­тия, а вре­мя не сто­ит на месте. Необ­хо­ди­мо внед­рять новые тех­но­ло­гии, под­го­то­вить кад­ры. Вот цена негра­мот­но­го, непро­фес­си­о­наль­но­го чинов­ни­чье­го под­хо­да в реше­нии важ­ных госу­дар­ствен­ных про­блем. Это лишь одна из них, а таких про­блем в здра­во­охра­не­нии много.

К при­ме­ру, лик­ви­да­ция СЭС при­ве­ла к мас­со­вым нару­ше­ни­ям сани­тар­ных норм и отрав­ле­ни­ям людей. Непо­нят­но, кому мешал СЭС? Что дела­ет­ся сего­дня в обще­пи­тах и в улич­ных киос­ках, не гово­ря уже о дру­гих учре­жде­ни­ях? Прак­ти­че­ски вез­де отсут­ству­ют сер­ти­фи­ка­ты, сан­книж­ки, кон­троль за про­дук­та­ми и сплош­ные нару­ше­ния сани­тар­ных норм. Еду гото­вят там, где нет даже водо­про­во­да и кана­ли­за­ции. Ведь кто-то дал им раз­ре­ше­ние на откры­тие этих киос­ков? А про­ве­рять их нель­зя – малый биз­нес! Так, навер­ное, тоже нель­зя. Нужен диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный под­ход. Обще­пит, сани­тар­ные нор­мы – это долж­но быть исклю­че­ни­ем, так как нару­ше­ние этих норм созда­ет угро­зу без­опас­но­сти госу­дар­ства. Сего­дня было бы крайне важ­но создать госу­дар­ствен­ную комис­сию и рас­сле­до­вать эти и дру­гие ана­ло­гич­ные поступ­ки чинов­ни­ков в здра­во­охра­не­нии и дать всем им спра­вед­ли­вую оцен­ку. Ведь мно­гие из них и сего­дня нахо­дят­ся на руко­во­дя­щих долж­но­стях в стране.

Лекар­ствен­ное обес­пе­че­ние дове­де­но до пол­но­го абсур­да. Нет ника­кой госу­дар­ствен­ной регу­ля­ции, кон­тро­ля, все отда­но в част­ные руки. Лекар­ства про­да­ют­ся в апте­ках сво­бод­но как товар на база­рах. Я сам был сви­де­те­лем того, как апте­кар­ша зани­ма­лась лече­ни­ем боль­но­го, стоя в апте­ке. Ей лишь бы про­дать свой товар, а что будет с боль­ным, ее не инте­ре­со­ва­ло. Люди что-то чита­ют в интер­не­те, по сове­ту сосед­ки поку­па­ют лекар­ства и лечат­ся. Такое лече­ние чре­ва­то чрез­вы­чай­но серьез­ны­ми послед­стви­я­ми, а имен­но: 1) это огуль­ное лече­ние с неиз­вест­ны­ми послед­стви­я­ми; 2) при этом про­ис­хо­дит при­вы­ка­ние мик­ро­ор­га­низ­мов к лекар­ствам и в после­ду­ю­щем эти пре­па­ра­ты дей­ство­вать не будут; 3) лекар­ства име­ют мно­же­ство побоч­ных эффек­тов и ослож­не­ний; 4) бес­кон­троль­ный при­ем анти­био­ти­ков при­во­дит к дис­бак­те­ри­о­зу в орга­низ­ме, сни­же­нию имму­ни­те­та и мно­го­чис­лен­ным дру­гим ослож­не­ни­ям, кото­рые назы­ва­ют­ся «лекар­ствен­ная болезнь»; 5) как след­ствие все­го это­го, у каж­до­го вто­ро­го чело­ве­ка име­ет­ся аллер­гия и целый букет пато­ло­гий, лечить кото­рые чрез­вы­чай­но труд­но; 6) мно­гие лекар­ства не ока­зы­ва­ют жела­е­мо­го эффек­та, порою при­хо­дит­ся сомне­вать­ся в их под­лин­но­сти. Кро­ме того, цены на них чрез­вы­чай­но высо­кие и рас­тут они неве­ро­ят­ны­ми тем­па­ми. Напри­мер, мазь «Три­дерм» 15 грамм в про­шлом году сто­и­ла 800 тен­ге, а сей­час – 5000 тен­ге. Анти­био­тик «Зиро­мин» все­го 3 таб­лет­ки сто­ит 4200 тен­ге и т.д.

Мы поин­те­ре­со­ва­лись, как к нам достав­ля­ют­ся эти лекар­ства? При­мер­ная схе­ма такая: СК «Фар­ма­ция» в Алма­ты (или дру­гая ком­па­ния) поку­па­ют эти лекар­ства, к при­ме­ру, в Рос­сии. Есте­ствен­но, мене­дже­ры ищут, где дешев­ле, а дешев­ле там, где под­дел­ка. И оптом их поку­па­ют в мно­го­чис­лен­ных фар­ма­цев­ти­че­ских заво­дах, рас­по­ло­жен­ных вокруг Моск­вы или в дру­гих реги­о­нах. Затем из Алма­ты их полу­ча­ют област­ные цен­тры, а отту­да – ЛПУ и част­ные апте­ки. И все накру­чи­ва­ют свои про­цен­ты – и нема­лые. В ито­ге боль­ной поку­па­ет такой «золо­той» пре­па­рат. Цена высо­кая, эффект сла­бый, ослож­не­ний много.

Воз­ни­ка­ет вопрос: поче­му та же СК «Фар­ма­ция» не поку­па­ет эти лекар­ства непо­сред­ствен­но от все­мир­но извест­но­го про­из­во­ди­те­ля, напри­мер, «Геде­он Рих­тер» в Вен­грии или от «World medicine» в Англии? Нет, так не дела­ют, это яко­бы затратно.

Но поче­му в Казах­стане не постро­ить мощ­ный фар­ма­цев­ти­че­ский завод и самим не про­из­во­дить боль­шую часть этих пре­па­ра­тов? В этом не заин­те­ре­со­ва­ны чинов­ни­ки от фар­ма­ции. В насто­я­щее вре­мя нигде в мире лекар­ства так сво­бод­но не про­да­ют­ся, как у нас. В США, напри­мер, даже шприц купить невоз­мож­но. В совет­ское вре­мя все лекар­ства отпус­ка­лись толь­ко по рецеп­ту вра­ча. Такая ситу­а­ция в стране созда­ет серьез­ную угро­зу с непред­ска­зу­е­мы­ми послед­стви­я­ми. Это не что иное, как тихое вре­ди­тель­ство, направ­лен­ное на под­рыв изнут­ри одной из основ госу­дар­ства – здо­ро­вья народа.

Недав­но на засе­да­нии пра­ви­тель­ства пре­зи­дент Н.А.Назарбаев в пух и прах раз­нес СК «Фар­ма­ция» и потре­бо­вал от мини­стра «…выгнать всех из СК «Фар­ма­ция». Неуже­ли надо было дово­дить до это­го? Где ответ­ствен­ные мини­стры? Эти про­бле­мы на фар­м­рын­ке у нас были с пер­во­го дня нашей неза­ви­си­мо­сти, и за 25 лет ни один чинов­ник от меди­ци­ны ими не поин­те­ре­со­вал­ся, хотя это вопрос стра­те­ги­че­ской важности.

(Про­дол­же­ние следует)

Мил­лят КАРАЖИГИТ,

кан­ди­дат меди­цин­ских наук, независимый

меди­цин­ский эксперт