«Общественная позиция»
(проект «DAT» №33 (397) от 14 сентября 2017 г.
Экспертный анализ
(Окончание. Начало в предыдущих номерах)
В нескольких номерах нашей газеты мы опубликовали статью кандидата медицинских наук, хирурга высшей категории, ветерана здравоохранения Казахстана и независимого медицинского эксперта из г.Атырау Миллята КАРАЖИГИТ. В этом номере публикуем заключительную часть статьи. Всем, кому небезразлично состояние медицины и здравоохранения в стране, кто, может, согласен с автором или нет, просим поделиться своим мнением через нашу газету. Заранее благодарны за читательское неравнодушие.
1.СВА (семейная врачебная амбулатория) и ПМСП (первичная медико-санитарная помощь) были внедрены еще в бытность министром здравоохранения Т.Рахыпбекова в конце 90-х годов. Как показало время, эта структура не оправдала себя, особенно в городах.
Почему?
В городе, где рядом поликлиники со всеми узкими специалистами, нет никакого смысла больному идти на прием к семейному врачу. Он все равно ничего не решает и дает только направление в поликлинику. Лечение семейного врача, если даже он назначает, то оно на уровне фельдшера. Так какой же смысл имеют посещение СВА и трата драгоценного времени, лучше сразу идти в поликлинику. Это же элементарно, люди так и поступают. Может быть, врачи СВА ходят по домам, семьям, обслуживают их, занимаются профилактикой, оздоровлением, что положено им по статусу? Нет, далеко не так, они редко бывают в семьях и вообще не умеют проводить профилактические мероприятия. Прошло 20 лет, где результат? Нужна ли такая СВА в городе?
Да, можно понять: зачем стараться хорошо работать, когда деньги в любом случае идут стабильно по принципу подушевого финансирования, независимо от качества работы. Поэтому здесь виноваты не врачи, а сама система организации медицинской помощи. Отсюда вывод: СВА в городах не нужна!
Как быть дальше?
Институт семейных врачей, на мой взгляд, ликвидировать не следует, кто хочет работать семейным врачом, пусть берет сертификат и работает, только на платной основе. Определить их статус законодательно, они имеют право лечить и направлять на обследование, госпитализацию и т.д. При таком подходе определится «кто есть – кто», хорошего врача народ сам будет содержать, а плохой сам уйдет. Вот примерно так, естественным путем должен формироваться институт семейных врачей. Дальше время покажет.
2. Участковые терапевты. Как показало время, они также себя не оправдали. Сегодня такая структура не востребована. Те больные, которые хотят вызывать домой врача, могут вызвать их из поликлиники на платной основе. В поликлиниках должны быть организованы службы для обслуживания вызовов на дому на платной основе. Или эти семьи могут обслуживаться семейными врачами, или прийти на прием в поликлинику. Выбор есть. При такой организации работы первичного звена будут огромная экономия бюджета и более рациональная организация медицинской помощи – выгодной как для больных, так и для государства.
А вот на селе необходим совсем иной подход. Там обязательно должна быть СВА – не семейная, а сельская врачебная амбулатория. В ее составе должны быть врач-терапевт, акушер-гинеколог и педиатр. Кроме того, в малых населенных пунктах должен быть ФАП (фельдшерско-акушерский пункт) в составе: фельдшер, акушерка и медсестра. Время показало, что эти структуры самые оптимальные как в финансовом, так и в функциональном отношениях. На мой взгляд, ФАП должен быть в населенных пунктах с населением до 3 тыс. человек, а СВА – до 10-15 тыс. человек с дневным стационаром. В более крупных населенных пунктах – участковые больницы с поликлиникой.
Принцип закрепления жителей в поликлиниках и выбор врача, хваленый как большое достижение последней реформы ЕНСЗ, на деле эта система создала хаос и неразбериху. Самое главное – она не отвечает интересам больных, ущемляет их конституционные права на гарантированную медицинскую помощь и право выбора врача и лечебного учреждения («Кодекс о здоровье народа», ст.34). Не надо никого никуда прикреплять. Люди сами выберут, куда и к кому идти.
Например, пожилого больного из отдаленного аула направляют в областную больницу для консультации и лечения. У него на руках некоторые анализы, проведенные в центральной районной больнице. В областной ему говорят: у вас не хватает обследовании и анализов. Если хотите их пройти здесь – то на платной основе, а если хотите бесплатно – возвращайтесь к себе в район и сдайте там, так как вы закреплены там. Старик приехал на попутной машине, у него нет денег. Он умоляет, просит и ему уже не до болезни.
Мы ведь упрекаем первичное звено, мол, своевременно больных не направляют. Такое имеет место сплошь и рядом. Так почему же больной должен платить за анализы, которые входит в гарантированный объем помощи, только из-за того, что он прикреплен территориально в другом населенном пункте? Какая разница для государства, везде же бюджетные деньги, предназначенные для больных? Ан нет, там местный, а тут республиканский бюджет. Кроме того, ты территориально закреплен там – вот и все – таков закон. Разве это нормально, разве такую систему можно считать, что она создана на благо и в интересах больного?
Другой пример. В городе больной пришел на прием к хирургу в свою поликлинику. Перед его кабинетом толпа, человек 30-40, шум, да еще этот хирург не пользуется авторитетом. Другого на приеме нет. Что делать? Больной решил обратиться в другую поликлинику, где принимает более опытный хирург. Там ему говорят: плати, потому что ты прикреплен в своей поликлинике. Какой же это выбор лечебного учреждения и врача?
Так что выбор ЛПУ и врача – это фикция, это мучение для больных и прямой путь к коррупции. А как должно быть?
На мой взгляд, все должно быть по-другому. Городские поликлиники должны быть мощными, там одновременно должны принимать не менее двух врачей одного профиля, чтобы у больного был выбор. Врач, к которому идет много больных, должен получать больше денег, а тот, к кому больные не идут, соответственно, меньше. И не нужно никакого территориального закрепления, свободно обращайся куда хочешь и к кому хочешь. Вот это будет и выбор врача, и здоровая конкуренция. При этом врачи будут стараться хорошо работать, чтобы привлекать больных. А у нас до сих пор оплата врача осуществляется по тарифной ставке, вне зависимости от количества и качества оказанных услуг. Врач принял положенных ему 20 больных на ставку и уходит. У него нет никакой заинтересованности, ибо его заработная плата от этого не зависит. Такая порочная картина везде и всюду по стране.
3. О работе «скорой помощи». Это тоже одна из нерешенных проблем нашего здравоохранения. По некоторым данным, более 50% вызовов не обоснованные. Нередко вызывают «скорую» не амбулаторные больные, так как они не хотят идти в поликлинику, стоять там в очереди. А не приехать на вызов нельзя – последует жалоба. В США, например, вызов «скорой» стоит 900 долларов. Отсюда выводы сами напрашиваются.
Да и работа «скорой» у нас желает много лучшего. Так работать нельзя. Это не вина «скорой», при такой системе нет никакой перспективы для ее улучшения. Поэтому настало время перевести «скорую» на платное обслуживание (возможно, на условиях сооплаты или ОМС) – кроме детства и рожениц. Это, в первую очередь, вынудит «скорую» работать на высоком профессиональном уровне; во-вторых, дисциплинирует население. И самое главное, люди будут относиться к своему здоровью более ответственно и разумно, так как приходится платить деньги. Так делается во всем мире.
4. Педиатрическая помощь. Здесь должен быть абсолютно другой подход. Эту службу необходимо еще больше расширять, здесь необходимо сохранить участковый принцип, нагрузку на участкового педиатра уменьшить путем уменьшения территории обслуживания и контингента. Детские поликлиники должны быть отдельными, типовыми, современными с хорошим оснащением всем необходимым. Предусмотреть какие-то льготы (надбавки) на участковых педиатров, выделять больше грантов для поступления на педиатрический факультет и т.д. Разумеется, здесь никаких платных услуг не должны быть. Сегодня медицинская помощь детям оказывается в поликлиниках для взрослых в общей толпе больных. Педиатров не хватает, перед кабинетом толпа, шум, дети плачут, мамаши нервничают. Прививки делаются в обычных процедурных кабинетах, где получают лечение больные с гнойными заболеваниями. Такого не было даже в худшие времена Союза. Как мы докатились до такого состояния? Это есть результат непродуманных чиновничьих реформ в здравоохранении.
В стационарах – тоже масса проблем, причем созданных искусственно. Вот некоторые из них.
Проблема первая – госпитализация плановых больных осуществляется через портал, а экстренных – свободно, по показаниям. В клинической практике такой четкой границы между экстренным и плановым нет, имеется множество пограничных состояний, которых можно трактовать и так, и по-другому. Как быть в таких случаях? Это врач решает на свое усмотрение: захочет – положит в стационар, не понравился пациент – скажет: приходи через портал. Это тоже не лучшее решение вопросов и вызывает справедливое недовольство больных.
Проблема вторая – установлены конкретные сроки лечения стационарных больных по нозологиям. В клинической практике больные бывают разные – пожилые, тяжелые, с осложнениями, которые требуют более длительного лечения, не все укладываются в эти сроки. Все это во внимание не берется. В случаях превышения этих сроков затраты больницы не оплачиваются. Такого подхода к больным медицина за всю свою многовековую историю еще не знала. Надо подходить дифференцированно, в случаях обоснованного удлинения сроков лечения никаких штрафов не должны быть.
Проблема третья – годовой бюджет больницы утверждается, как ни странно, где-то в феврале, а то и в марте месяце текущего года. Почему бюджет нельзя утвердить в декабре – непонятно. Так происходит из года в год. Причем на контрольные цифры больницы никто не обращает внимания. КОМУ все знает и расписывает заранее, сколько больных лечить и сколько стоит это лечение. И все – ни тенге больше. Но жизнь есть жизнь, население болеет не по плану КОМУ, бывают периоды эпидемий каких-то болезней, климатические, экологические факторы, травмы и т.д. – все это заранее запланировать невозможно. Бывали случаи, когда к концу года не оплачивались сотни пролеченных случаев. А как быть – не принимать больных? Какая вина больницы здесь?
Это и есть непродуманный чиновничьи подход, лишенный всякого смысла и логики. Больница – это особо специфичное учреждение, которое имеет дело со здоровьем и жизнью людей. Это не предприятие, где изготавливают болтики, здесь такой подход не допустим. Ведь можно же все это регулировать по-другому. Необходим профессиональный подход. А сколько финансовых средств из года в год остается неосвоенными в конце года по Минздраву?
5. Об организации деятельности здравоохранения. Во всех областных центрах и крупных городах созданы департаменты по контролю за качеством медицинской и фармацевтической помощи (ДККМФП). По Казахстану их более 30, столько же КОМУ. И самое интересное, комитет, который изначально создан для контроля качества медицинской помощи, на самом деле проверять это качество не может, так как в его составе нет опытных клиницистов – экспертов. Они даже жалобы проверять не в состоянии.
И что они делают? Они обращаются в ассоциацию независимых экспертов, платят им деньги и за счет них выполняют свою работу.
А эти ассоциации еще удерживают 20% от оплаты труда эксперта, ничего при этом не делая. Это разве нормально? Есть же еще и управления здравоохранением во всех областях и городах. А чем тогда должны заниматься они? Оправдано ли иметь столько дублирующих друг друга структур в стране? Почему сегодня, когда имеется дефицит бюджета и когда не хватает денег для социальных нужд, мы так неоправданно и нерационально тратим бюджетные деньги?
Сегодня областные и горздравотделы практически остались без работы – финансирование передано в КОМУ, контроль за качеством медицинской помощи – в комитет контроля, СЭС – в департамент по защите прав потребителей, статистика – в РИАЦ, подготовка кадров – это ВУЗы. А что делает управления здравоохранением?
Мы хорошо помним, как все это было раньше, мы сами были в центре всех этих дел. Сегодня для здравоохранения выделяются огромные деньги, строятся больницы, поликлиники, покупается самое современное оборудование, внедряются высокие технологии. Расходы выросли во много раз, а уровень медицинской помощи все равно остается низкой. Почему?
Наверное, чиновники от медицины не согласятся со мной. Они с высоких трибун заявляют, что у нас все хорошо. При этом они говорят о достижениях кардиохирургии, нейрохирургии, травматологии, но никак не о плохой работе первичного звена или о материнской смертности на местах. Да, вроде бы достижения есть. Но и о недостатках тоже надо докладывать, причем открыто и объективно. Недостатки надо анализировать и делать правильные выводы. А вот с этим у нас не все в порядке. Если в этом кто-то сомневается, пусть придет в наши поликлиники, СВА и посмотрит, что там делается.
В нашей стране имеется системный кризис в здравоохранении. Эту систему необходимо изменить, исходя из опыта цивилизованных западных стран, с учетом специфики Казахстана, поэтапно, рационально и на высоком профессиональном уровне.
За последние годы в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях открылись и успешно работают дневные стационары. Это очень удобный, малозатратный и самое главное – эффективный в клиническом отношении метод лечения больных. Он стал широко применяться повсеместно как в городе, так и на селе.
Еще одним весьма позитивным начинанием следует считать открытие современных, хорошо оснащенных лабораторий с широким спектром исследований, таких, как «Olimp», «Invivo» и другие. Они работают не только на платной основе, но и получают бюджетные объемы. Качество исследований там высокое, прекрасный сервис, никакой очереди нет, больные очень довольны. В этом заслуга частных предпринимателей. Ведь сама жизнь подсказывает, что время допотопных лабораторий в поликлиниках давно прошло.
Кроме того, поликлиники должны избавляться и от диагностических аппаратов. Зачем им лишняя головная боль, если там вечно нет запчастей, реактивов, специалистов, сервиса и т.д. Вместо этого на этих площадях необходимо открывать дневные стационары, процедурные кабинеты и хорошо оснащенные физиотерапевтические отделения. Все диагностические исследования должны быть сконцентрированы в хорошо оснащенных современных диагностических центрах, которых должны быть несколько в каждом городе.
Должен быть принят специальный закон или Положение «О медицинской статистике и о формах медицинской отчетности ЛПУ в РК», где четко должны быть прописаны все необходимые параметры медицинской помощи. При этом ничего нового придумывать не надо, все это было в советское время. Достаточно будет корректировать эти формы с учетом сегодняшних реалий. Строго контролировать достоверность статистической отчетности на местах и не допускать их преднамеренное искажение. Периодически выпускать статистические сборники на большом материале.
Миллят КАРАЖИГИТ,
кандидат медицинских наук, независимый
медицинский эксперт